DHV-ongevalsrapport van 28.03.2025
In de ochtend van 19.2.2025 vond een dodelijk parapente-ongeval plaats op de Oostenrijkse vliegplaats Bischling (Werfenweng, Salzburg). De piloot is tijdens de vlucht uit het onbeveiligde harnas gevallen en viel zijn dood tegemoet.
Weer en wind
Volgens getuigen onproblematische weersomstandigheden.
Verloop van het ongeval
Er zijn geen getuigen van het verloop van het ongeval. De piloot werd pas de volgende dag dood aangetroffen, niet ver onder de startplaats. Hij lag gescheiden van de parapente en het harnas, met de stuurlijnen in zijn handen.
Onderzoek ongeval
Vlieguitrusting
De vlieguitrusting kon niet worden onderzocht, maar er was fotodocumentatie.
Parapente
Geen aanwijzingen dat de parapente heeft bijgedragen aan het verloop van het ongeval.
Noodparachute
Zat in de harnascontainer, werd niet geactiveerd.
Harnas
Het Niviuk Arrow P -harnas werd gevonden met een ontgrendeld gordelsysteem (been- en voorgordel). De beenzak was echter gesloten. Bij dit type harnas is het noodzakelijk om met het rechterbeen in de gesloten beenriem van het Getup gordelsysteem te stappen (afbeelding 1).
Het systeem wordt vervolgens gesloten en vastgezet met een gesp (klem-lusverbinding) op de voorste riem (afbeelding 2, rode cirkel). Vervolgens wordt de beenzak gesloten met twee kogelsluitingen (afbeelding 3).
Afbeelding 1: Instappen in de gesloten rechter beenlus (foto: YouTube)
Afbeelding 2: De klem-lusverbinding sluit op de voorste riem en zekert het gordelsysteem (foto: YouTube)
Afbeelding 3: Sluiting van de beenzak (foto: YouTube)
Verloop van het ongeval
De piloot sloeg de procedures in afbeelding 1 en 2 over en sloot alleen de beenzak zoals weergegeven in afbeelding 3. Als gevolg hiervan zat hij volledig onbeveiligd in het harnas en gleed er vervolgens na een korte vlucht uit. De waarnemingen en verwondingen laten geen twijfel bestaan over deze opeenvolging van gebeurtenissen.
Mogelijke oorzaken van deze fout:
Menselijke factoren
Een getuige had opgemerkt dat de piloot een eerste startpoging had afgebroken. Het was niet mogelijk om te verduidelijken of het harnas al bij deze eerste startpoging of pas bij de definitieve start ontgrendeld was. Uit ongevallen in het verleden is bekend dat er in deze situatie een verhoogd risico bestaat dat men vergeet de riemgespen te controleren bij het opnieuw starten. Waarom? Bij herstarten na het afbreken van een start of na een mislukte start is men over het algemeen vatbaarder voor fouten. Vaak wordt het harnas na een afgebroken start uitgedaan om de parapente weer neer te leggen. Of de piloot houdt het harnas aan, maar opent de gordels om de verplaatsing te vergemakkelijken. Omdat de piloot zijn controles al bij de eerste startpoging heeft uitgevoerd, worden deze onbewust als “klaar” afgevinkt en bij het weer opstijgen genegeerd of als niet nodig ervaren.
Technologie
Het gebruikte harnas heeft standaard geen extra beveiliging tegen er uit te vallen. Deze beveiliging voorkomt dat de piloot eruit valt, zelfs als de riemen open zijn en is standaard op de meeste harnassen. Als, zoals in het onderhavige geval, alleen de beenzak gesloten is, kan de piloot nog steeds het gevoelen hebben dat het gordelsysteem gesloten is. Bovendien wordt de visuele inspectie van de riemen bemoeilijkt door de gesloten beenzak.
In het onderhavige geval had de piloot het harnas geleend en was hij niet erg bekend met de bediening ervan.
Beveiliging
Harnassen met beenzakken en/of Frontcockpits zijn zeer gevoelig gebleken voor het vergeten te sluiten van de riemen. De afgelopen jaren zijn er verschillende dodelijke ongevallen geweest. Alleen harnassen zonder extra veiligheidsvoorzieningen werden getroffen. Dit was al het onderwerp van een veiligheidsadvies in de herfst van 2023.
Piloten moeten zich bewust zijn van de mentale mechanismen die ertoe leiden dat controles worden vergeten als ze al kort daarvoor zijn uitgevoerd. En houd je consequent aan de regel: “Geen start zonder startcontrole – nooit”.
Hints
– Harnassen die sinds februari 2025 type-getest zijn, moeten een extra bescherming tegen eruit vallen hebben (wijziging in de luchtwaardigheidseisen).
– Sommige fabrikanten bieden beveiligingen tegen eruit vallen aan voor montage achteraf.
Info: DHV